お申込み
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1. お申込み区分
 (新規/再開/継続/延長)
11. お申込み期間 (3/6/12/24ヶ月)
2. 登録番号(6桁) (分かる方だけでOK)      
3. 利用形態     今日は7月20日(Fri)
4. 契約者名 12. お振込み予定 日に
5. 送金者名 13. 希望パスワード (半角英数字6~10ケタ)
6. ヘッダー名※ 14. 利用者の学年
7. 郵便番号 (7桁) 15. パソコンの種類 (参考として)
8. 住所 16. 携帯の種類 (参考として)
9. メールアドレス 17. 当サイトを知った
     ↓ 上記は のアドレス   きっかけなど。
10. 再入力確認    
  ※ヘッダー名とは、ドリルの上部に表示する利用者の名前です。(利用者名、名字、施設名など)
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